1. Tên Phòng: Phòng Quản lý chất lượng

2. Liên hệ

                Địa chỉ: P.234 nhà C, Bệnh viện HN Việt Đức

                Điện thoại: (024)38.253.531 (số máy lẻ: 5814)

3. Lịch sử phát triển

                Chất lượng – từ góc độ của người bệnh hay khách hàng- liên quan đến loại hình chăm sóc và tính hiệu quả của nó, có thể chú trọng hơn vào tính tiện ích như thái độ thân thiện, được đối xử tôn trọng, sự thoải mái, sự sạch sẽ và sự sẵn có của nhiều dịch vụ phù hợp với túi tiền. Nếu nhìn từ góc độ nhân viên y tế hoặc cơ sở y tế lại sẽ quan tâm nhiều hơn đến quy trình khoa học của chăm sóc y tế, khả năng chẩn đoán và điều trị một ca bệnh mà ít để ý đến tính tiện lợi và càng ít tập trung vào khía cạnh “chăm sóc”. Nhà quản lý cũng có quan niệm khác về chất lượng. Họ có thể cho rằng chất lượng là sự tiếp cận, hiệu lực, tính phù hợp, khả năng có thể chấp nhận được và hiệu quả trong cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ.

                Trên Thế giới có rất nhiều cách thức đánh giá chất lượng của một cơ sở y tế như: Tự đánh giá (bằng cách sử dụng các công cụ đã được xác nhận); Đánh giá ngang (giữa các phòng ban hoặc bên ngoài); Điểm chuẩn (ví dụ như với cơ quan đăng ký lâm sàng, các phòng thí nghiệm tham chiếu); Giấy chứng nhận ISO, công nhận (các cơ sở đào tạo) cũng như kiểm tra bắt buộc đối với việc cấp phép hoặc đăng ký (ví dụ như bức xạ, dược phẩm, môi trường, an toàn cháy nổ)…Việc lựa chọn hình thức đánh giá nào tùy thuộc vào nhiều yếu tố như tài chính, kinh tế, yêu cầu đầu vào, tính chất phức tạp ….Việc áp dụng các phương pháp chất lượng; việc đánh giá và công nhận chất lượng bệnh viện được thực hiện rất phổ biến. Đặc biệt tại các nước phát triển, công việc này được thực hiện mang tính thường quy. Nhiều tổ chức thẩm định chất lượng bệnh viện như JCI (Joint Commission International) của Mỹ, ACHS (The Australian  Council  on  Health  care  Standards) của  Úc…  đã  xây  dựng  các  bộ  tiêu chuẩn và sau đó thẩm định, cấp chứng nhận cho bệnh viện đạt yêu cầu về chất lượng.

                Tại Việt Nam, từ năm 2012 trở về trước việc đánh giá chất lượng bệnh viện dựa trên việc tự đánh giá là chính và sử dụng bộ công cụ kiểm tra bệnh viện hàng năm hoặc kiểm tra đột xuất, tuy nhiên cho đến nay Việt Nam chưa có bộ tiêu chuẩn, tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện. Nhiều bệnh viện có nhu cầu và nỗ lực cải tiến chất lượng, tuy nhiên các bệnh viện gặp khó khăn do thiếu cơ sở để bắt đầu hành trình chất lượng; chưa xác định được nên ưu tiên cải tiến cái gì; hoạt động nào nên làm trước, sau; định hướng cải tiến như thế nào… Chính vì vậy, Bộ Y tế cần xây dựng Tiêu chí chất lượng để định hướng và thúc đẩy các hoạt động cải tiến chất lượng của các bệnh viện cho phù hợp với xu hướng chung trên thế giới và thực tiễn tại Việt Nam. Xuất phát từ thực trạng trên, năm 2013 Bộ Y tế ban hành Thông tư 19/2013/TTBYT về Hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện.

                Bệnh viện HN Việt Đức được thành lập từ năm 1906 với tên gọi ban đầu là Nhà thương bảo hộ. Từ đó đến nay, chất lượng khám chữa bệnh luôn là vấn đề được bệnh viện đặt lên hàng đầu. Bệnh viện đã đầu tư nhiều cơ sở vật chất, trang bị nhiều máy móc kỹ thuật hiện đại, đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn và quản lý cho cán bộ bệnh viện, triển khai các kỹ thuật mới... nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Tuy nhiên, các hoạt động về chất lượng chưa mang tính chiến lược và hệ thống. Thông tư 19/2013/TT-BYT  của Bộ Y tế về hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện ra đời yêu cầu các bệnh viện triển khai hệ thống quản lý chất lượng trong bệnh viện và thực hiện các nội dung liên quan đến công tác chất lượng bệnh viện. Xuất phát từ thực tế và nhu cầu trên, ngày 10/10/2013, Giám đốc bệnh viện đã ký Quyết định số 1041/QĐ-VĐ thành lập phòng Quản lý chất lượng bệnh viện do Phó Giám đốc – GS.TS Trịnh Hồng Sơn làm trưởng phòng, nhằm mục đích kiện toàn các hoạt động về quản lý chất lượng, tương xứng với quy mô và vị thế của bệnh viện HN Việt Đức.

4. Chức năng, nhiệm vụ

                Phòng Quản lý chất lượng là đơn vị đầu mối triển khai và tham mưu cho Giám đốc, Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện về công tác quản lý chất lượng bệnh viện:

                4.1. Xây dựng kế hoạch, chương trình bảo đảm và cải tiến chất lượng trong bệnh viện

                -  Làm đầu mối và phối hợp với các đơn vị trong bệnh viện xây dựng mục tiêu chất lượng để nhân viên y tế, người bệnh và cộng đồng được biết. Mục tiêu chất lượng phù hợp với chính sách, pháp luật liên quan đến chất lượng và nguồn lực của bệnh viện.

                -  Đầu mối xây dựng kế hoạch và lập chương trình bảo đảm, cải tiến chất lượng thông qua việc xác định các vấn đề ưu tiên. Nội dung của kế hoạch chất lượng được lồng ghép vào kế hoạch hoạt động hằng năm và 5 năm, phù hợp với nguồn lực của bệnh viện.

                - Kiểm soát tài liệu, hồ sơ của hệ thống quản lý chất lượng.

                4.2. Xây dựng chỉ số chất lượng, cơ sở dữ liệu và đo lường chất lượng bệnh viện

                -  Đầu mối xây dựng bộ chỉ số chất lượng bệnh viện dựa trên hướng dẫn của Bộ Y tế và tham khảo các bộ chỉ số chất lượng bệnh viện trong nước hoặc nước ngoài.

                -  Phối hợp thực hiện đo lường chỉ số chất lượng trong bệnh viện.

                -  Tổ chức thu thập, quản lý, lưu trữ, khai thác và sử dụng dữ liệu liên quan đến chất lượng bệnh viện.

                -  Lồng ghép báo cáo chất lượng vào báo cáo hoạt động chung của bệnh viện.

                -  Ứng dụng công nghệ thông tin để xây dựng cơ sở dữ liệu, phân tích, xử lý thông tin liên quan đến quản lý chất lượng bệnh viện.

                4.3. Tổ chức triển khai các quy định, hướng dẫn trong khám bệnh, chữa bệnh

                - Phối hợp tổ chức triển khai thực hiện các quy định, hướng dẫn chuyên môn do Bộ Y tế và bệnh viện ban hành, bao gồm hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, hướng dẫn quy trình kỹ thuật, hướng dẫn quy trình chăm sóc và các văn bản hướng dẫn chuyên môn khác.

                -  Tổ chức triển khai thực hiện kiểm định chất lượng nhằm đánh giá việc thực hiện các quy định, hướng dẫn chuyên môn của bệnh viện; tiến hành phân tích có hệ thống chất lượng chẩn đoán, điều trị, chăm sóc người bệnh, bao gồm các quy trình kỹ thuật lâm sàng, cận lâm sàng sử dụng trong chẩn đoán, điều trị, chăm sóc người bệnh.

                - Phối hợp với các đơn vị triển khai thực hiện các quy định của Bảo hiểm y tế.

                - Phối hợp với các đơn vị hướng dẫn, triển khai thực hiện các thông tư, văn bản pháp lý Bộ Y tế.

                4.4. Triển khai các biện pháp bảo đảm an toàn người bệnh và nhân viên y tế

                - Thiết lập chương trình và xây dựng các quy định cụ thể bảo đảm an toàn người bệnh và nhân viên y tế với các nội dung chủ yếu sau:

                a) Xác định chính xác người bệnh, tránh nhầm lẫn khi cung cấp dịch vụ;

                b) An toàn phẫu thuật, thủ thuật;

                c) An toàn trong sử dụng thuốc;

                d) Phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện;

                đ) Phòng ngừa rủi ro, sai sót do trao đổi, truyền đạt thông tin sai lệch giữa nhân viên y tế;

                e) Phòng ngừa người bệnh bị ngã;

                g) An toàn trong sử dụng trang thiết bị y tế.

                - Bảo đảm môi trường làm việc an toàn cho người bệnh, khách thăm và nhân viên y tế; tránh tai nạn, rủi ro, phơi nhiễm nghề nghiệp.

                -  Thiết lập hệ thống thu thập, báo cáo sai sót chuyên môn, sự cố y khoa tại các khoa lâm sàng và toàn bệnh viện, bao gồm báo cáo bắt buộc và tự nguyện.

                -  Xây dựng quy trình đánh giá sai sót chuyên môn, sự cố y khoa để xác định nguyên nhân gốc, nguyên nhân có tính hệ thống và nguyên nhân chủ quan của nhân viên y tế; đánh giá các rủi ro tiềm ẩn có thể xảy ra.

                -  Phối hợp xử lý sai sót chuyên môn, sự cố y khoa và có các hành động khắc phục đối với nguyên nhân gốc, nguyên nhân có tính hệ thống và nguyên nhân chủ quan để giảm thiểu sai sót, sự cố và phòng ngừa rủi ro.

                4.5. Áp dụng bộ tiêu chuẩn quản lý chất lượng bệnh viện

                -  Căn cứ vào các bộ tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành hoặc thừa nhận, làm đầu mối triển khai và tham mưu cho Giám đốc, Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện lựa chọn bộ tiêu chí, tiêu chuẩn phù hợp và triển khai áp dụng tại bệnh viện.

                - Xây dựng quy trình triển khai áp dụng bộ tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng được thực hiện theo hướng dẫn của cơ quan ban hành bộ tiêu chí, tiêu chuẩn đó hoặc tổ chức chứng nhận chất lượng được Giám đốc bệnh viện phê duyệt.

                -  Sau khi bệnh viện được cấp giấy chứng nhận chất lượng cần tiếp tục duy trì và cải tiến chất lượng.

                4.6. Đánh giá chất lượng bệnh viện

                -  Triển khai thực hiện đánh giá chất lượng nội bộ của bệnh viện dựa trên bộ tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành hoặc thừa nhận.

                - Đánh giá hiệu quả áp dụng các tiêu chí, tiêu chuẩn, mô hình, phương pháp về quản lý chất lượng tại bệnh viện từ đó tham mưu cho Giám đốc bệnh viện để đưa ra quyết định lựa chọn tiêu chí, tiêu chuẩn, mô hình, phương pháp phù hợp.

                - Triển khai thực hiện lấy ý kiến thăm dò và đánh giá sự hài lòng của người bệnh, người nhà người bệnh, nhân viên y tế, làm cơ sở cho việc cải tiến nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh và sự hài lòng của nhân viên y tế.

                -  Xây dựng các báo cáo chất lượng và tự công bố báo cáo chất lượng theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

                - Làm đầu mối tiếp các cơ quản lý tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện hoặc thẩm định báo cáo chất lượng dựa trên bộ tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành hoặc thừa nhận theo định kỳ hằng năm hoặc đột xuất.

                4.7. Thưc hiện nhiệm vụ khác do Giám đốc bệnh viện quy định.

5. Tổ chức nhân sự:

                5.1 Ban lãnh đạo tiền nhiệm

                - Trưởng phòng: GS.TS Trịnh Hồng Sơn (2013- Tháng 4/2019)

                                            PGS.TS Lê Tư Hoàng

                - Phó trưởng phòng: PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng (2013 – Tháng  3/2018)

                5.1 Ban lãnh đạo đương nhiệm

                - Trưởng phòng: ThS Lê Thị Kim Nhung

                - Phó Trưởng phòng: ThS Ngô Thị Huyền

                5.2 Số lượng nhân sự phòng: 12 thành viên trong đó:

                - 01 trưởng phòng

                - 01 phó trưởng phòng

                - 06 nhân viên chuyên trách

                - 04 nhân viên kiêm nhiệm

6. Tóm tắt thành tựu phòng:

                Với chức năng, nhiệm vụ là đơn vị đầu mối triển khai và tham mưu cho Giám đốc, hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện về công tác quản lý chất lượng bệnh viện, Phòng đã triển khai và hoàn thành một số công tác, cụ thể như sau:

                - Phối hợp với các Phòng chức năng hoàn thiện xây dựng hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn ISO 9001:2015

                - Phối hợp với các Khoa lâm sàng xây dựng các đề án cải tiến chất lượng nhằm cải tiến các quy trình cho phù hợp, tăng cường các hoạt động truyền thông, giáo dục sức khỏe hướng tới sự hài lòng người bệnh. Phối hợp với các Khoa/Phòng xây dựng các khẩu hiệu, mục tiêu chất lượng cụ thể của riêng từng Khoa/Phòng để nhân viên cùng phấn đấu và hướng tới mục tiêu chất lượng.

                - Thành lập mạng lưới Quản lý chất lượng bệnh viện, làm đầu mối tập huấn, tiếp nhận, phân tích báo cáo sự cố y khoa tại bệnh viện. Thiết kế bản tin an toàn y tế gửi đến các Khoa/Phòng/Trung tâm trong BV.

                - Xây dựng các chỉ số đo lường chất lượng bệnh viện.

                - Làm đầu mối triển khai khảo sát sự hài lòng của người bệnh nội trú, ngoại trú và sự hài lòng nhân viên y tế. Tổng hợp ý kiến phản hồi của người bệnh và người nhà người bệnh qua các kênh: fanpage, hòm thư góp ý, khảo sát hài lòng…, phân tích nguyên nhân gốc rễ nhằm giải quyết kịp thời các vấn đền còn tồn tại, nâng cao chất lượng hướng tới sự hài lòng của người bệnh.

                - Phối hợp với Phòng KHTH, Phòng Điều dưỡng kiểm tra các tiêu chí chất lượng đảm bảo an toàn phẫu thuật; Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học.

                - Làm đầu mối và tổng kết toàn bộ danh mục phẫu thuật, thủ thuật của bệnh viện

                - Phối hợp với phòng KHTH, phòng giải quyết các đơn thư, khiếu nại, tố cáo và các vấn đề liên quan đến hài lòng người bệnh, liên quan đến BHYT…

                - Phối hợp với Phòng TCKT, KHTH và các Khoa phòng giám định hồ sơ bệnh án, giám định thanh toán chi phí y tế của Bảo hiểm Hà Nội.

                - Kết hợp TCKT, KHTH xây dựng giá viện phí cho các dịch vụ thực hiện tại bệnh viện: Xây dựng giá dịch vụ kỹ thuật cho toàn bộ chuyên ngành Ngoại khoa, Phẫu thuật Nội soi, Vi phẫu, Tạo hình Thẩm mỹ.

                - Tổ chức thành công việc đánh giá chất lượng nội bộ của bệnh viện và tiếp đoàn đánh giá của Bộ Y tế dựa trên các bộ tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý chất lượng do Bộ Y tế ban hành. Kết quả Bộ Y tế đánh giá chất lượng bệnh viện qua các năm:

                Năm 2018:

                Tổng số các tiêu chí được áp dụng đánh giá: 79/83 tiêu chí

                Tỷ lệ tiêu chí áp dụng so với 83 tiêu chí: 95%

                Tổng số điểm của các tiêu chí áp dụng: 334

                Điểm trung bình chung của các tiêu chí: 4.26

                Năm 2019:

                Tổng số các tiêu chí được áp dụng đánh giá: 79/83 tiêu chí

                Tỷ lệ tiêu chí áp dụng so với 83 tiêu chí: 95%

                Tổng số điểm của các tiêu chí áp dụng: 343

                Điểm trung bình chung của các tiêu chí: 4.36