Ứng dụng nguyên liệu gân, xương đồng loại bảo quản trong phẫu thuật ghép

31/08/2020 07:29

 

Hai tổn thương rất hay gặp trong chấn thương chỉnh hình là khuyết xương và khuyết gân, dây chằng.

 

Tổn thương khuyết xương cần phải được phục hồi để trả lại hình thể giải phẫu và độ vững chắc của xương. Ghép xương nhằm giải quyết nhiều bệnh lý khác nhau như: khớp giả, mất đoạn xương, khuyết xương sau lấy bỏ khối u. Số các ca bệnh cần ghép xương bảo quản là rất lớn. Tại Mỹ, hàng năm có tới 350.000 ca/280 triệu dân. Tại Nhật Bản, dân số là 120 triệu người mà có tới 87.994 ca ghép xương trong 5 năm (1985 – 1989), trung bình 17.600 ca/năm.

 

Tổn thương đứt dây chằng và tổn thương mất đoạn gân là những tổn thương không hồi phục. Phẫu thuật chuyển gân chi, phẫu thuật tái tạo dây chằng hay phẫu thuật ghép gân tự thân mang lại một số kết quả khả quan. Tuy nhiên, do vật liệu tự thân là loại vật liệu được lấy ra từ chính cơ thể của bệnh nhân, có những mặt hạn chế do giới hạn về số lượng, không phải lúc nào cũng đủ để ghép gân số lượng lớn, tái tạo hai bó dây chằng chéo trước, tái tạo nhiều dây chằng và nhất là những trường hợp đứt lại dây chằng, bệnh nhân phải mổ lại lần 2, 3. Bên cạnh đó, việc lấy gân ở vùng này đem ghép cho vùng kia thực chất là việc chấp nhận hy sinh chức năng ít quan trọng ở vùng này để lập lại chức năng quan trọng hơn ở vùng khác… Nhiều tai biến có thể gặp tại chỗ lấy mảnh ghép tự thân như: vỡ xương bánh chè, đứt phần gân bánh chè còn lại, yếu hệ thống duỗi gối, yếu động tác khép đùi, giảm sự vững chắc mặt trong khớp gối, tổn thương các nhánh thần kinh tại vị trí lấy gân.

 

Nguyên liệu gân, xương đồng loại

 

Nguyên liệu gân, xương đồng loại là xương của người chết hiến mô tạng được xử lý, bảo quản bằng nhiều phương pháp khác nhau rồi sau đó sử dụng cho bệnh nhân. Gân, xương đồng loại qua xử lý bảo quản (đông khô, lạnh sâu) rất ít tính kháng nguyên nên hầu như không có phản ứng thải loại. Ưu điểm: giúp cho bệnh nhân tránh phải chịu thêm một đường mổ nữa, có thể cung cấp một khối lượng xương lớn, thậm chí cả một đoạn xương. Sử dụng gân xương đồng loại trong phẫu thuật tái tạo dây chằng và ghép đoạn gân đã phát triển và có kết quả tốt. Loại vật liệu này đảm bảo về số lượng đủ để làm lại nhiều dây chằng, nhiều gân cùng lúc, với chiều dài và đường kính phù hợp với từng bệnh nhân, vừa đảm bảo về chất lượng do cấu trúc vi thể không thay đổi so với vật liệu tự thân, tránh được các tai biến tại chỗ lấy gân. Đồng thời, dây chằng hoặc gân sau tái tạo có độ vững chắc và khả năng hình thành hệ thống mạch máu, thụ thể thần kinh như khi sử dụng vật liệu tự thân, không thải bỏ mảnh ghép.

 

Kỹ thuật bảo quản gân xương đồng loại

 

Bảo quản lạnh.

 

Gân, xương đồng loại giữ ở nhiệt độ thấp để tránh bội nhiễm và tránh sự phân hủy của các enzyme. Nhiệt độ lạnh có thể khác nhau từ -40°C, -80°C, -196°C, với thời hạn bảo quản có thể lâu đến 5 năm. Chế độ làm lạnh phải đạt được các tiêu chuẩn: độ lạnh phải thấp, phải hạ nhanh và phải giữ cố định trong suốt thời gian bảo quản.

Bảo quản đông khô.

 

Xương ghép được khử nước trong môi trường chân không và ở nhiệt độ thấp. Độ ẩm trong xương sau khi đông khô phải dưới 5%. Chính vì vậy phương pháp này chỉ thích hợp với những miếng xương ghép có kích thước nhỏ.

 

Chỉ định mổ ghép gân xương đồng loại bảo quản

 

– Ghép xương nhằm:

 

+ Làm đầy các khuyết hổng xương sau gãy kín hay sau phẫu thuật đục xương sửa trục, phục hồi hình thể giải phẫu sau lấy bỏ u xương.

 

+ Trám vào giữa 2 mặt khớp đã đục bỏ lớp sụn trong phẫu thuật hàn khớp hoặc làm vật chêm xương để hạn chế cử động khớp.

 

+ Bắc cầu vào vùng mất xương lớn, tạo tính liên tục của xương dài, làm khung chống đỡ trong phẫu thuật thay khớp lớn.

 

+  Thúc đẩy quá trình liền xương đối với các trường hợp chậm liền, khớp giả.

 

– Ghép gân trong tái tạo gân, dây chằng bị tổn thương không hồi phục.

 

Thực tế lâm sàng và nhu cầu ghép gân xương

 

Trong 8 năm (từ năm 2011 đến năm 2018), Khoa Phẫu thuật Chi dưới – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã mổ ghép xương đồng loại bảo quản cho 120 bệnh nhân và mổ nội soi tái tạo dây chằng khớp gối sử dụng mảnh ghép gân đồng loại cho 263 bệnh nhân. Rất nhiều bệnh nhân có nhu cầu ghép gân, xương đồng loại. Tuy nhiên, nguồn nguyên liệu nhập từ nước ngoài rất đắt đỏ và không sẵn có.

 

Trong 120 ca ghép xương bảo quản, có 70 ca khớp giả, 40 ca u xương, 8 ca ghép xương ổ cối trong thay lại khớp háng, 2 ca tạo hình trần ổ cối trong trật khớp háng. Đặc biệt, có 5/40 bệnh nhân khuyết xương đùi lớn do u tế bào khổng lồ được ghép toàn bộ khối lồi cầu. Trong số đó có ca đầu tiên được ghép khối lồi cầu và thay khớp gối chuôi dài cùng một thì. Tất cả đều có kết quả liền xương rất tốt.

 

Qua nghiên cứu thực nghiệm 30 mẫu (20 gân bánh chè + 10 gân Achille) bảo quản lạnh sâu và ứng dụng trên lâm sàng điều trị 263 bệnh nhân bị đứt dây chằng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, thời gian theo dõi trung bình 41,5 tháng, chúng tôi rút ra những kết luận sau:

 

– Đường kính trung bình của mảnh ghép thực nghiệm là 5,275 mm (nhỏ nhất, duy nhất 3,5 mm, lớn nhất 7,5mm), chiều dài phần gân trung bình là 41,6 mm, tổng chiều dài mảnh ghép (tính cả phần xương hai đầu) trung bình là 93,5 mm.

 

– Lực làm đứt mảnh ghép lớn nhất là 182,96 N/1mm đường kính (trung bình 156,35 ± 26,61 N/1mm đường kính). Mảnh ghép đường kính 6mm, khả năng chịu lực tối đa là 1097,77 N và mảnh ghép đường kính 7mm là 1280,73 N. Trong nghiên cứu của chúng tôi làm kỹ thuật 2 bó nên sử dụng 2 mảnh ghép cho 1 bệnh nhân với sức chịu lực của từng bó nêu trên, khi gộp lại thành 2 bó, đảm bảo sức bền cho việc tái tạo lại dây chằng chéo trước.

 

– Khả năng giãn tối đa đến khi đứt trung bình của mảnh ghép là 0,826 mm/1mm đường kính.

 

– Kết quả điều trị đứt dây chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép gân bánh chè đồng loại kỹ thuật hai bó 4 đường hầm rất khả quan:

 

+ Hầu hết vết mổ liền sẹo kỳ đầu.

 

+ Chức năng của khớp gối: 93,91 % đạt kết quả rất tốt.

 

+ Kết quả chức năng khớp gối theo IKDC có 97,34 % đạt loại A.

 

Như vậy, mảnh ghép xương, gân đồng loại bảo quản là nguồn vật liệu mới tại Việt Nam đáp ứng được yêu cầu phẫu thuật về số lượng cũng như chất lượng để ghép xương và tái tạo các dây chằng như đúng giải phẫu của nó, giúp người bệnh sớm trở về cuộc sống sinh hoạt bình thường. Cần tăng cường nghiên cứu, ứng dụng kỹ thuật bảo quản gân xương đồng loại nhằm cung cấp khối lượng mảnh ghép đủ cho nhu cầu thực tế lâm sàng, phục vụ tốt nhất nhu cầu của người bệnh với chi phí thấp nhất.

BSCKII. Đoàn Việt Quân – Phó Viện trưởng Viện Chấn thương chỉnh hình, Trưởng khoa Phẫu thuật Chi dưới