Chẩn đoán và điều trị bệnh thận ghép mạn tính

09/06/2021 10:06

“Thải ghép mạn” (chronic rejection) hoặc “bệnh thận ghép mạn” (chronic allograft nephropathy) được dùng cho suy chức năng thận ghép dần theo thời gian kèm theo xơ hoá mô kẽ và teo ống thận. Tuy nhiên những thuật ngữ trên đều không thích hợp và từ Hội thảo Banff 2005 đề nghị thuật ngữ “tổn thương thận ghép mạn” (chronic allograff injury, CAI) để tránh sự hiểu lầm với những trường hợp suy chức năng thận ghép mà về cơ chế bệnh sinh và điều trị chưa biết rõ.

 

NGUYÊN NHÂN

 

– Các nguyên nhân của “tổn thương thận ghép mạn” CAI bao gồm:

 

1. Tăng huyết áp

 

2. Ngộ độc thuốc ức chế Calcineurin

 

3. Thải ghép mạn qua trung gian kháng thể và các nguyên nhân khác

 

– Một số nguyên nhân của CAI có thể hồi phục được, các bệnh nhân có thải ghép cấp, bệnh thận do BK virus, hoặc bệnh thận tái phát có đáp ứng với điều trị thích hợp. Do vậy những bệnh nhân nghi ngờ CAI, nếu không có chống chỉ định cần tiến hành sinh thiết thận.

 

– Khoảng 50% bệnh nhân ghép thận tử vong do suy chức năng thận ghép, tuy nhiên, ở những bệnh nhân quay trở lại chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận lại nguyên nhân thường gặp là suy chức năng thận ghép mạn, kế tiếp là thải ghép cấp và bệnh thận tái phát sau ghép.

 

CHẨN ĐOÁN

 

1. Lâm sàng

 

– Không có dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu

 

– Đôi khi đợt tổn thương cấp có thể có sốt, đái máu, tiểu bọt, phù, huyết áp cao khó kiểm soát …

 

2. Cận lâm sàng

 

– Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết thận ghép.

 

– Tổn thương thận ghép mạn được chẩn đoán dựa vào loại trừ mọi trường hợp suy chức năng thận ghép mạn không do bệnh thận tái phát hoặc những nguyên nhân khác. Hầu hết các trường hợp, khi nguyên nhân suy chức năng thận không hồi phục được, sinh thiết thận ghi nhận xơ hoá kẽ/teo ống thận, kèm hoặc không kèm dữ liệu liên quan đến CAI, do vậy chẩn đoán CAI vẫn là chẩn đoán loại trừ. Vai trò của ngộ độc CNI, thải ghép qua trung gian thể dịch và các cơ chế miễn dịch và không miễn dịch vẫn chưa rõ.

 

– Về mô học, CAI được định nghĩa bằng xơ hoá mô kẽ/teo ống thận. Cập nhật xếp loại Banff 2007, bệnh học của thận ghép mạn tính/xơ hoá được thay thế bằng xếp loại mới và “xơ hoá mô kẽ và teo ống thận” được xem như là một thể riêng bao gồm xơ hoá cầu thận và mạch máu không đặc hiệu, nhưng mức độ nặng đã được xếp loại bởi mô kẽ – ống thận như:

 

+ Xơ hoá mô kẽ và teo ống thận mức độ nhẹ (< 25% vùng vỏ)

+ Xơ hoá mô kẽ và teo ống thận mức độ trung bình (26-50% vùng vỏ)

+ Xơ hoá mô kẽ và teo ống thận mức độ nặng nhất (> 50% vùng vỏ)

 

ĐIỀU TRỊ

Điều trị CAI vẫn còn nhiều tranh cãi:

– Ngừng CNI và/hoặc thay thế CNI: các bằng chứng về thay thế CNI ở những bệnh nhân có CAI đều có chất lượng thấp và chưa khẳng định được sự khác biệt giữa lợi ích và tác hại

– Thay thế CNI bằng mTORI: những BN có CAI, bảo tồn chức năng thận ghép và protein niệu thấp vẫn có thể có lợi khi chuyển đổi

– Việc dùng các thuốc khác như: thuốc hạ áp, hạ pipid máu, thuốc giảm Protein niệu để phòng ngừa CAI hoặc làm chậm tiến triển của CAI.

– Khi bệnh thận ghép mạn bắt đầu có suy thận , việc điều trị bảo tồn ngoài điều chỉnh liều ức chế miễn dịch cần phải duy trì kiểm soát các vấn đề khác như bệnh thận mạn tính nói chung.

 

ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN SUY THẬN GHÉP MẠN TÍNH

Chỉ định và mục đích của điều trị

– Khi MLCT > 15ml/ph/1.73m2 da tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn từ I đến IV

– Mục đích:

+ Làm chậm hoặc ngăn ngừa tiến triển của tình trạng suy thận ghép

+ Hạn chế các biến chứng và điều trị biến chứng thận của suy thận ghép

Chế độ dinh dưỡng

Chế độ ăn giảm đạm nhằm hạn chế tăng Ure máu và làm chậm tiến triển của quá trình suy thận mạn, dựa trên nguyên tắc:

– Giảm Protein (đạm): dùng Protein có giá trị sinh học cao, nghĩa là đủ acid amin cơ bản thiết yếu và tỷ lệ hấp thu cao

 – Giàu năng lượng, đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng và hạn chế quá trình giáng hoá protein trong cơ thể.

– Đủ Vitamin, yếu tố vi lượng, yếu tố chống thiếu máu.

– Đảm bảo cân bằng nước, muối, ít toan, đủ calci, ít phosphat

Điều trị bảo tồn suy thận ghép mạn tính

Việc điều trị bảo tồn nhằm làm chậm quá trình tiến triển của bệnh thận ghép mạn đến bệnh thận giai đoạn cuối, sau đây là các biện pháp bảo vệ thận tối ưu được khuyến cáo.

Bảng 1: Các biện pháp bảo vệ thận tối ưu

Nhằm giúp người dân hiểu biết hơn về bệnh thận mạn, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức tổ chức chương trình Tư vấn trực tuyến với chủ đề “NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý CHO NGƯỜI BỆNH THẬN MẠN TRONG MÙA DỊCH COVID-19”.

Chương trình sẽ được phát vào lúc 15h00 ngày 9 tháng 6 năm 2021 (Thứ Tư), trực tiếp trên các kênh truyền thông của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức:

► Fanpage: facebook.com/bvvietduc

► Youtube: youtube.com/benhvienvietduc1906

 

Khách mời: TS.BS NGUYỄN THẾ CƯỜNG

Trưởng khoa Thận lọc máu, Bệnh viện HN Việt Đức

Ủy viên ban chấp hành hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (VUNA)

Ủy viên ban thường vụ hội Lọc máu Việt Nam (VDA)

Ủy viên BCH hội ghép tạng Việt Nam (VSOT)

 

Thế mạnh chuyên môn:

 

Thận học, Nội khoa, Ghép thận.

Hồi sức cấp cứu.

 

Quý khán giả quan tâm có thể đặt câu hỏi trên Fanpage và kênh Youtube của bệnh viện để được chuyên gia tư vấn trực tiếp.

 

 

Phòng Công tác xã hội