Đề phòng bệnh lý chấn thương thận

14/05/2021 07:13

1. Mở đầu:

 

Nguyên nhân và dịch tễ học :

 

Có thể chỉ chấn thương thận đơn thuần, hoặc trong bệnh cảnh đa chấn thương và chiếm tỷ lệ 10-12% chấn thương bụng.

 

Nguyên nhân:

 

Thông thường nhất là các tai nạn giao thông, tai nạn lao động. Ngã cao, bị đánh vào vùng thắt lưng. Chấn thương trực tiếp chiếm 85-90%. Có khi là nguyên nhân gián tiếp như ngã cao làm các tạng ổ bụng và thận bị dồn mạnh cũng có thể gây chấn thương thận (5-10%).

 

Chấn thương thận gặp ở nam nhiều hơn nữ tỷ lệ 3/1, gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên tuổi từ 16-45 chiếm tỷ lệ cao 75-80%.

 

2. Triệu chứng

 

Triệu chứng lâm sàng

 

– Đái máu: Đại thể, toàn bãi, mức độ thường tỷ lệ thuận với thương tổn thận, tuy nhiên đôi khi thương tổn cuống thận có thể không đái máu. Đái máu tái phát sau 7 – 15 ngày gặp trong những trường hợp tổ chức thận dập nát hoại tử, không thể tự liền đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa.

 

Triệu chứng thực thể :

 

– Khối máu tụ thắt lưng. Sờ thấy co cứng vùng thắt lưng. Theo dõi tiến triển khối máu tụ có ý nghĩa quan trọng, để đánh giá, tiên lượng một trường hợp chấn thương thận. Khối máu tụ căng nhanh thì bụng chướng tăng và co cứng nửa bụng rõ.

 

3. Cận lâm sàng :

 

3.1 Siêu âm :

 

– Các dấu hiệu tổn thương thận trên siêu âm:

 

+ Đụng dập nhu mô thận: biểu hiện bằng những vùng thay đổi cấu trúc âm  giới hạn ở vùng ngoại vi.

 

+ Các khối máu tụ trong nhu mô thận.

 

+ Các đường vỡ thận: được biểu hiện bằng một dải âm không đều đi ngang qua nhu mô tương ứng với vùng đường bờ thận mất liên tục.

 

+ Tổn thương vùng đài bể thận: siêu âm khó đánh giá tổn thương vùng đài bể thận.

 

+ Các tổn thương ở vùng hố thận: Siêu âm, đánh giá một cách dễ dàng các tích tụ quanh thận rất hay gặp trong chấn thương. Máu tụ quanh thận có hình rỗng âm ngay sau khi chấn thương, khi tạo thành máu cục nó có hình tăng âm và sau đó trở lại rỗng âm khi máu cục tan.

 

– Tổn thương cuống thận: các tổn thương động tĩnh mạch khó đánh giá trên siêu âm, ngay cả siêu âm doppler vì sự cản trở của hơi trong các quai ruột. Doppler màu có thể phát hiện các thương tổn mạch máu, sự cấp máu hay tình trạng tắc mạch thận.

 

– Siêu âm  giúp phát hiện các tổn thương phối hợp.

 

– Siêu âm còn giúp theo dõi tiến triển của chấn thương thận về sau.

 

3.2 Chụp niệu đồ tĩnh mạch: UIV

 

Mang lại thông tin về thận chấn thương và thận bên đối diện, cho biết hình thái và chức năng của thận, các thương tổn ở đài bể thận, cắt cụt các đài thận, hoặc tràn thuốc cản quang  ra xung quanh thận. Thận câm có thể là biểu hiện của tổn thương động mạch thận nặng hoặc các tổn thương nhu mô nặng. Thận chậm bài tiết có thể tương ứng với tổn thương một phần động mạch, tắc đường bài tiết do các nguyên nhân bệnh lý có từ trước hoặc do cục máu đông. Vai trò của UIV ngày càng trở nên hạn chế khi mà CT càng trở nên hiệu quả.

 

3.3 Scanner :

 

Mang lại các thông tin chuẩn xác hơn về các thương tổn ở thận, đặc biệt là các thương tổn ở nhu mô thận, cho biết mức độ thương tổn để chỉ định phương pháp điều trị. Nó dần chiếm ưu thế về khả năng đánh giá và phân loại tổn thương chấn thương thận. Thăm khám  được tiến hành trước và sau khi tiêm thuốc cản quang với các lớp cắt ngang dày 10mm từ vòm gan cho tới cơ hoành. CT cho phép thăm dò tương đối rộng từ ngực tới các tạng trong ổ bụng. Hiệu quả của CT trong chẩn đoán các thương tổn ở bụng đã làm tăng tỷ lệ điều trị bảo tồn trong chấn thương bụng. Đối với thương tổn thận, CT phân độ tổn thương và cho phép đưa ra phương pháp theo dõi và điều trị phù hợp.

 

3.4 Chụp động mạch thận:

 

Chỉ định chụp mạch máu trong chấn thương thận giảm dần từ khi có chụp cắt lớp vi tính, cho biết chính xác tổn thương mạch máu thận, chỉ định trong trường hợp thận không ngấm thuốc trên film UIV và chụp cắt lớp vi tính nghi ngờ tổn thương mạch thận.

 

3.5 Chụp cộng hưởng từ:

 

Phương pháp này hầu như không được áp dụng cho chấn thương thận vì thời gian kéo dài, khó theo dõi bệnh nhân, đồng thời đây là xét nghiệm đắt tiền.

 

4. Diễn biến:

 

Chấn thương thận có thể diễn biến ở mức độ ổn định hay ngược lại nặng lên.

 

4.1 Xu hướng ổn định:

 

Bệnh nhân bớt đau, bụng bớt chướng và có trung tiện đái máu nhạt mầu dần, sẫm mầu, nâu vàng. Khối máu tụ không to, tổ chức thận đụng dập, liền sẹo và xơ hoá.

 

4.2. Xu hướng không ổn định:

 

Bệnh tiến triển nặng lên. Đái ra máu tiếp diễn máu cục, máu tươi, khối máu tụ tăng lên, nếu được truyền máu hồi phục kịp thời và kháng sinh bệnh sẽ ổn định hoặc phải chuyển cấp cứu can thiệp phẫu thuật.

 

4.3. Chấn thương nặng:

 

Vỡ nát thận hay đứt cuống thận : đái ra máu dữ dội bệnh nhân rơi vào tình trạng sốc nặng cần phải phẫu thuật ngay.

 

5. Biến chứng:

 

– Viêm tấy hố thắt lưng, với bệnh cảnh lâm sàng như sốt cao đau vùng thắt lưng, sưng nề hố sườn thắt lưng.

 

– Đau lưng kéo dài do viêm xơ quanh thận.

 

– Ứ nước thận do viêm xơ chít quanh miệu quản sau phúc mạc.

 

– Những thương tổn động tĩnh mạch có thể gây phồng hoặc thông động tĩnh mạch thận.

 

– Xơ teo thận sau chấn thương gây cao huyết áp.

 

6. Thái độ xử trí:

 

Việc đánh giá đầy đủ cụ thể chấn thương thận sẽ cho hướng xử trí thích hợp. Điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật phải dựa vào các yếu tố sau: Mức độ đái ra máu, tiến triển chung của khối máu tụ vùng thắt lưng; Múc độ tổn thương thận dụa vào kết quả của chụp niệu đồ tĩnh mạch – siêu âm – scanner.

 

7. Điều trị ngoại khoa:

 

7.1 Chỉ định can thiệp phẫu thuật cấp cứu.

 

Chấn thương thận nặng: Đứt cuống thận, vỡ thận nặng. Có thương tổn các tạng khác trong ổ bụng.

 

7.2 Chỉ định can thiệp sớm:

 

– Các trường hợp điều trị nội khoa không ổn định. Biến chứng nặng lên đái ra máu tăng, khối máu tụ tăng. Toàn thận thay đổi dấu hiệu sốc mất máu. X.quang: Dập vỡ một cực thận, một phần thận không ngấm thuốc, hình ảnh thuốc cản quang tràn ra ngoài bao thận.

 

– Các trường hợp đái máu tái phát nặng đã truyền dịch, truyền máu.

 

Biến chứng lâu dài của chấn thương thận

 

– Cao huyết áp sau chấn thương gặp tỷ lệ 5%.

 

– Đái máu tái phát hoặc thông động tĩnh mạch thận là những biến chứng có thể gặp sau chấn thương thận.

 

 

PGS.TS Đỗ Trường Thành, Trưởng khoa Phẫu thuật Tiết niệu,

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức